Les débats

La France est dix-septième en termes de mortalité néonatale, alors qu’elle occupait précédemment la sixième place

Situation des maternités -

Par / 4 mars 2015

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, ce débat sur la situation des maternités en France devrait permettre aux parlementaires que nous sommes d’avoir à leur disposition une vision relativement exhaustive et détaillée d’une réalité que nous vivons tous sur nos territoires.

Mais l’analyse de la Cour des comptes ressemble à un bilan comptable à charge qui traque les réductions de dépenses et qui me paraît quelque peu partial.

Quels sont les principaux enseignements que l’on peut tirer de cette étude menée pendant quatorze mois ?

Tout d’abord, les maternités constituent l’activité hospitalière qui a été la plus restructurée au cours des quinze dernières années. Ainsi, plus de cent cinquante maternités de niveau I ont fermé entre 2002 et 2012.

L’évolution du nombre d’accouchements par type d’établissement est elle aussi spectaculaire, puisque les maternités de niveau I ont réalisé 30 % d’accouchements en moins, au profit des maternités de niveaux II et III, qui en ont réalisé respectivement 28 % et 32 % de plus.

Cette constatation nous interroge. Pourquoi vouloir orienter vers des structures de haute technicité qui assurent une prise en charge très médicalisée, alors que la majorité des grossesses est physiologique et ne nécessite pas cette technicisation de l’accouchement ?

Pourquoi remettre en question la gradation des soins et l’organisation en réseau de périnatalité en fonction de l’état de santé de la mère et de l’enfant ?

Alors que des luttes ont fort justement permis de sauver des maternités de niveau I, établissements de proximité répondant aux besoins des populations, la Cour des comptes s’interroge fortement sur la pertinence des dérogations accordées à certains établissements, sans toutefois trancher de façon définitive sur le fameux seuil de 300 accouchements à réaliser annuellement. Elle suggère non seulement de relever ce seuil, mais encore de fermer ces établissements s’ils ne se mettent pas aux normes de façon immédiate. Comment pourraient-ils se mettre aux normes ? Avec quels moyens, quels accompagnements ? Le rapport ne le dit pas.

Ainsi, en quarante ans, plus des deux tiers des maternités ont été fermés et près de dix départements ne possèdent plus qu’une maternité, ce qui a profondément modifié le paysage hospitalier. Pourtant, d’après le rapport de la Cour des comptes, cette modification de la carte géographique des maternités n’aurait pas entraîné d’augmentation du temps d’accès médian à une maternité. Nous en serions toujours à dix-sept minutes en moyenne, avec des points préoccupants notamment dans le Gers, la Haute-Corse et le Lot, puisque le temps médian y est supérieur à trente-cinq minutes.

En commission, nous avons été plusieurs à réagir à ces données, mes chers collègues, tant il existe des disparités territoriales importantes au-delà des exemples cités.

Sinon comment expliquer qu’aujourd’hui des femmes accouchent sur les routes, dans des camions de pompiers ou aux urgences ? Mais pas de trace de ces faits dans le rapport des experts dont il est question !

La Cour des comptes relève un fait préoccupant, toutefois : la France se situe au dix-septième rang en Europe en matière de mortalité néonatale, alors qu’elle occupait auparavant le sixième rang.

Comment ne pas voir de lien entre ce classement, que l’on peut qualifier de médiocre, et la fermeture d’établissements ? Alors que l’on a misé sur des établissements de type III pour soi-disant plus de sécurité, notre pays connaît une hausse de sa mortalité néonatale.

Qu’en conclure, sinon qu’il est bien irresponsable de penser que la taille de l’établissement est un élément suffisant pour satisfaire aux conditions de sécurité ?

Le rapport de la Cour des comptes ne détaille d’ailleurs malheureusement pas le nombre d’incidents en fonction du type d’établissements. En ce sens, il paraît difficile d’en tirer des conclusions, qui ne seraient que hâtives ou tronquées.

Bien entendu, je ne nie pas les difficultés qui ont été recensées dans plusieurs petites maternités qui, faute de personnel ou faute de pratiquer suffisamment d’actes médicaux, ne remplissent pas les conditions de sécurité optimales pour la mère et l’enfant.

Mais faut-il pour autant s’entêter dans une politique de fermeture ou de regroupement d’établissements publics dont les résultats sont catastrophiques ?

Ne faut-il pas également réfléchir, comme le pointe le rapport, au recrutement du personnel ?

Il apparaît en effet que certains établissements, soit situés en zone rurale, soit accueillant des populations défavorisées, rencontrent des problèmes importants de recrutement et d’attractivité des praticiens.

À cela s’ajoute sans aucun doute un manque d’anticipation des départs à la retraite, qui met certains établissements en péril quant à la permanence des soins.

Et puis, comment ignorer le financement, ou plus exactement le sous-financement des maternités, ce que souligne la Cour des comptes ? Comment y remédier ? Ce questionnement fait écho aux propos de notre collègue rapporteur Jean-Marie Vanlerenberghe quand il dit qu’« il est permis de s’interroger sur l’adaptation de la tarification à l’activité, la T2A, à ces établissements ».

Ce mode de financement apparaît complètement inadéquat pour les maternités, car les tarifs pratiqués sont largement inférieurs aux coûts, notamment si l’on veut du personnel qualifié et en nombre, et si l’on décide de faire face aux investissements nécessaires pour assurer une qualité d’accueil et de prise en charge.

Vous le savez, mes chers collègues, nous sommes très critiques à l’égard de la T2A, et ce depuis sa création, aussi bien pour les maternités que pour les hôpitaux. À nos yeux, ce financement purement comptable est parfaitement incompatible avec une activité de soins, quelle qu’elle soit.

Je me permets d’ailleurs de rappeler que, dans le rapport que vous aviez rédigé, monsieur le président Milon, au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, en 2012 et dont vous étiez le corapporteur avec notre ancien collègue Jacky le Menn, vous aviez émis des doutes sérieux sur l’efficacité de la T2A.

Il me paraît donc impératif et urgent de changer de mode de financement et de mettre en place, a minima, un financement mixte comme le propose la Cour des Comptes et tel qu’il est prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2015. Madame la ministre, je souhaiterais que vous puissiez nous apporter quelques précisions sur ce point.

Pour conclure, vous l’aurez compris, nous ne partageons absolument pas les recommandations de la Cour des comptes qui ne feraient qu’aggraver la situation, et nous déplorons que l’idée d’un moratoire sur les fermetures et les restructurations d’établissements ne soit même pas évoquée.

Chaque sénatrice et chaque sénateur défend sa maternité sur son territoire mais laisse, hélas ! la logique des réductions des dépenses de santé prendre le pas sur toute autre logique.

On en arrive à des situations inacceptables. Ainsi, une primipare suivie dans la maternité d’un grand hôpital parisien est, au moment d’accoucher, dirigée faute de place vers la maternité d’un autre hôpital où elle ne connaît aucun membre de l’équipe soignante. Ce genre de mésaventure, qui peut se solder par des accidents graves, n’est-elle pas de nature à expliquer pour une part notre mauvais classement en termes de mortalité néonatale ?

Qui ici accepterait de telles conditions d’accouchement pour sa compagne ou sa fille ?

Pendant ce temps, il est prévu de fermer la maternité de Bégin qui vient de bénéficier de travaux de rénovation, tandis que celle de Vitry-le-François est fermée depuis la fin du mois de janvier, pour ne prendre que ces deux exemples.

Pendant ce temps, les personnels, les patients, les élus de la maternité des Lilas attendent une solution pérenne après quatre années de luttes, et leurs inquiétudes ne font que croître.

Pendant ce temps, on nous propose, éventuellement, de raccourcir le séjour en maternité. Il faut être un homme pour formuler ce genre de proposition ! (Exclamations sur plusieurs travées.)

Madame la ministre, mes chers collègues, on ne peut pas réduire les dépenses de santé impunément. Il est urgent de trouver de nouvelles recettes. C’est ce que nous nous employons à vous proposer avec mon groupe lors de chaque examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Au fond, ce rapport de la Cour des comptes montre en filigrane que, depuis des dizaines d’années, les choix politiques concernant les maternités sont mauvais. Selon le groupe CRC, une seule solution s’impose : il faut en changer sans plus attendre !

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