Les débats

Un prétexte pour réduire l’offre de soins hospitaliers

Agences régionales de santé -

Par / 11 juin 2014

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je me félicite de l’organisation de ce débat sur les agences régionales de santé, sur la base d’un rapport de qualité établi par nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon. J’espère qu’il nous permettra d’esquisser des pistes d’évolution.

Pouvoir disposer d’une gestion décloisonnée de l’offre de soins, associant la médecine de ville, la médecine hospitalière, la pharmacie et la biologie médicale, est évidemment une bonne chose. Assurer une coordination entre des secteurs qui cohabitaient tout en s’ignorant constitue donc une mesure positive.

Cependant, dans la pratique, la mise en place des ARS et de cette gestion décloisonnée a surtout été un prétexte pour réduire l’offre de soins hospitaliers, au travers de la mise en œuvre d’un objectif national des dépenses d’assurance maladie toujours largement insuffisant.

La création des ARS, disposition majeure de la loi Bachelot, a bouleversé notre paysage hospitalier. Pour notre part, nous sommes convaincus que l’échelon régional est pertinent pour construire une politique de santé répondant aux besoins des populations. Alors, si l’échelon d’intervention est le bon, c’est bien la conception même des ARS qui pose problème.

Cette conception est hautement politique puisque, faut-il le rappeler, les ARS sont le bras armé de la loi HPST, élaborée pour réduire les dépenses publiques et rentabiliser la santé en transformant l’hôpital en entreprise. La loi HPST, c’est la RGPP de la santé ! Or, malheureusement, le changement de majorité n’a induit aucune remise en cause de cette conception. Les missions, les objectifs des ARS demeurent identiques, avec des directeurs d’ARS, nommés pour la plupart sous le précédent gouvernement, qui continuent à appliquer avec zèle des politiques de réduction drastique des dépenses de santé.

Si nous souscrivons à plusieurs des critiques formulées dans le rapport d’information sénatorial, nous regrettons que l’analyse ne porte pas sur les conséquences des politiques mises en œuvre par les ARS au sein des établissements hospitaliers. Ce sujet pourrait d’ailleurs faire l’objet d’un autre rapport d’information. En effet, il est bien évident que de la conception et de la gestion interne des ARS découlent les conditions de travail des salariés, les conditions d’accueil des patients, la démocratie sanitaire locale.

Or, les personnalités que nous avons auditionnées, notamment les représentants des organisations syndicales, ont dénoncé avec force l’absence de concertation, la souffrance au travail des personnels, la non-reconnaissance de ceux-ci et la perte de sens des tâches qui leur sont confiées.

Chaque ARS a ses règles de fonctionnement propres : où est la cohérence de la politique de santé nationale ? J’ai d’ailleurs pu constater, en avril dernier, lors d’un déplacement en Espagne effectué avec une délégation sénatoriale de la commission des affaires sociales, les effets pervers de la régionalisation, laquelle se traduit par une grande disparité de l’offre de soins selon les moyens des régions.

Nous l’avons dit – notamment Guy Fischer et François Autain lors des débats sur la loi HPST –, et cet avis est largement partagé, les directeurs des ARS sont des « super préfets » sanitaires aux pouvoirs exorbitants. Parallèlement, il n’y a aucun contre-pouvoir possible, ce que confirme le rapport sénatorial.

Le conseil de surveillance pose également question. Nous partageons le diagnostic, formulé lui aussi dans le rapport sénatorial, selon lequel le conseil de surveillance ne serait qu’une coquille vide, avec un poids excessif de la technostructure.

Nous appuyons en outre la proposition des rapporteurs de garantir davantage de concentration interne et plus de transparence dans les modalités d’exercice du pouvoir. Sans prise en compte de l’expertise des personnels, on aboutit dans de trop nombreux cas à des gâchis humains et financiers.

Je ne citerai qu’un exemple à cet égard, très emblématique et particulièrement d’actualité, celui de la maternité des Lilas. L’ARS a décidé de transférer cette maternité à Montreuil, au mépris de la spécificité du projet médical des Lilas, des décisions des différentes instances représentatives s’opposant au transfert, de la mobilisation des personnels et des élus, de l’engagement pris par le Président de la République !

Comment ne pas évoquer également l’Hôtel-Dieu ou encore, dans le Val-de-Marne, la lutte pour le maintien de la chirurgie cardiaque à l’hôpital Mondor, recommandé par deux rapports de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales ?

Alors oui, il faut apporter de profonds bouleversements à cette conception technocratique des ARS ! Pour le groupe CRC, il ne s’agit ni de revenir à la période antérieure aux ARS, ni de préconiser le statu quo.

La première mesure que nous pourrions proposer, conforme d’ailleurs à l’esprit du rapport sénatorial, serait de remplacer le conseil de surveillance de l’ARS par un conseil d’administration aux missions élargies, qui pourrait réellement décider des orientations. Ainsi, aucune voix ne serait prépondérante, et le fonctionnement des ARS s’inscrirait dans une logique ascendante, et non descendante.

Je profite de cette occasion pour dire un mot sur le conseil de surveillance des hôpitaux eux-mêmes, dont la composition et le rôle nous interrogent également. Se substituant au conseil d’administration présidé par un élu local, une gouvernance toute autre est désormais en place, l’organe de décision étant un directoire présidé par le directeur, nommé par décret.

Nous pouvons aussi nous interroger sur le statut même d’établissement public administratif des ARS, quelque peu hybride ; on ne peut plus parler de services déconcentrés de ministères. Les directeurs généraux, même ceux qui sont issus de la fonction publique, ne sont pas nécessairement des fonctionnaires… L’État confie à une structure qui relève pour l’essentiel du droit privé la mise en œuvre d’une mission régalienne et la répartition de l’argent socialisé, et ce sans contrôle démocratique !

Quant aux institutions représentatives du personnel, outre qu’elles ne sont ni celles de la fonction publique ni celles du secteur privé, elles marquent un recul par rapport à l’existant.

Un autre sujet d’interrogation tient aux missions des ARS, qui ont pour vocation première de veiller au strict respect de l’ONDAM. Or d’autres mécanismes contribuent également au respect de cet objectif, comme l’instauration – que nous avons contestée – des mécanismes d’appel à projets dans le secteur médicosocial ou la gestion du risque par l’ARS, et non plus par l’assurance maladie. Là encore, nous nous étions opposés à ce que l’ARS soit toute-puissante en la matière, considérant qu’il fallait impérativement distinguer les organismes qui opèrent une séparation entre régulation du système et organisation de l’offre de soins. La « gestion des risques » elle-même étant devenue un élément de la réduction de la dépense publique, l’assurance maladie est, de fait, totalement dépendante des ARS ! On s’éloigne de plus en plus de la sécurité sociale issue du programme du Conseil national de la Résistance.

À rebours de la logique prévalant actuellement, nous affirmons la nécessité de renforcer la gestion démocratique et de redonner tout son sens à la démocratie sanitaire et sociale.

Pourquoi ne pas envisager une procédure d’alerte pour le cas où le conseil de surveillance de l’ARS ne peut que constater l’insuffisance de son budget par rapport aux besoins qu’elle estime nécessaire de satisfaire ?

Pourquoi ne pas renforcer le rôle des élus locaux, en confortant les pouvoirs des conférences régionales de la santé et de l’autonomie, de telle sorte qu’elles ne se bornent plus à concourir à la mise en œuvre de la politique régionale de santé en donnant des avis sur les modalités d’élaboration de celle-ci, mais qu’elles soient le lieu de cette élaboration ? Ainsi, la validation du PRS pourrait être soumise à avis positif de sa part.

Enfin, nous proposons d’instaurer aux niveaux local, régional et national des instances tripartites destinées à devenir de véritables contre-pouvoirs face aux directeurs généraux des ARS : elles seraient composées par tiers de représentants des usagers, de professionnels et d’élus. La mission de ces instances serait de recenser les besoins de santé en fonction des territoires et d’alerter en cas de couverture insuffisante de ces derniers.

En conclusion, cinq années après le vote de la loi HPST, des regroupements, des fusions d’établissements, ignorant le besoin de proximité des populations, viennent confirmer nos inquiétudes. Si la création de « super régions » envisagée par le Gouvernement allait à son terme, le mot même de proximité n’aurait plus aucun sens !

Il est indispensable et urgent d’évaluer la politique mise en œuvre par les ARS. Il est impératif d’inverser la logique suivie à l’heure actuelle, reposant sur des considérations comptables, en mettant les ARS au service de la satisfaction des besoins de santé des populations.

C’est cette vision que j’ai voulu partager avec vous cet après-midi et que je développerai, avec mon groupe, lors des débats que nous aurons ici sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif et sur le projet de loi de santé publique.

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